A demência é uma doença caracterizada por prejuízo cognitivo por consequência de uma disfunção cerebral. Nas demências pode-se encontrar alterações de memória, desorientação e, relação ao tempo e espaço, alterações de raciocínio, concentração, aprendizagem, julgamento, linguagem e habilidades visuais-especiais. Essas alterações comumente são acompanhadas por mudanças no comportamento ou na personalidade. Os prejuízos que as demências causam interferem nas habilidades tanto no trabalho quanto nas atividades usuais.
A demência afeta a população adulta e idosa, sendo mais comum em pessoas acima de 65 anos. A ocorrência das demências, em pessoas idosas, vem aumentando gradativamente. As demências pode ser resultado de vários tipos de doenças, podendo ter várias origens, sabe-se que a mesma resulta da degeneração do córtex cerebral. As alterações das habilidades mentais podem ser tanto reversíveis quanto irreversíveis. Por ser uma degeneração do córtex cerebral, as demências podem ser subdivididas em subcorticais, afetam o sistema motor e, portanto estão associadas com os movimentos alterados como rigidez e bradicinesia, como na doença de Parkinson. Já as demências corticais esse prejuízo não é tão evidente. As demências corticais são caracterizadas pelas alterações de linguagem, agnosia (incapacidade de reconhecimento) e alexia (transtorno na escrita). Os distúrbios de linguagem mostra-se como um traço diferencial para o diagnóstico das demências, por isso que o teste de linguagem pode ser um diferencial e de grande importância para fechar o diagnóstico junto a equipe médica.
Dentre as demências, a mais conhecida e a que afeta maioria da população é a Demência de Alzheimer, portanto é importante lembrar que existem outros tipos de demência.
Demência de Alzheimer:corresponde a cerca de 60% de todas as demências, apresenta-se com início insidioso e degeneração progressiva, sendo o prejuízo da memória o evento clínico de maior magnitude. A demência de Alzheimer apresenta três estágios com caraterísticas bem definidas. Nos estágios iniciais, comumente encontra-se perda de memória recente e dificuldade de aprendizado de novas habilidades, evoluindo com prejuízo gradual em outras funções cognitivas. Quanto à linguagem, observa-se um declínio progressivo na comunicação, nas fases iniciais da doença a fala é fluente, bem articulada e sintaticamente preservada. Quanto a habilidade de compreensão aditiva e expressão oral estão sem alterações. Alguns autores sugerem que o estágio primário da linguagem em pacientes com Alzheimer se assemelham com a afasia semântica. No estágio intermediário, pode ocorrer fala fluente, porém com dificuldade de nomear objetos ou escolher uma palavra adequada para expressar uma ideia. Esse estágio a linguagem fica parafásica, ou seja, com inúmeros equívocos verbais e erros parafásicos (trocas de letras em palavras ou troca de palavras em frases), o paciente pode falar palavras que não são encontradas na língua (neologismo) e a compressão auditiva pode apresentar alterações. Nos estágios terminais, encontra-se alterações marcantes das habilidade de linguagem, como a perda da função pragmática, pode ficar mudo ou produzir sons repetitivos (ecolalia). A compreensão auditiva para a linguagem comumente contra-se severamente prejudicada, podendo lembrar uma afasia global.
Demência Vascular: é considerada a segunda maior causa de demência. Essa demência é causada por lesões cerebrais de origem vascular. As lesões vasculares cerebrais podem ocorrer como infartos silenciosos, sendo a hipertensão arterial o fato de risco principal para a doença. A demência vascular tem início abrupto, deterioração rápida das funções intelectuais, muitos pacientes apresentam rigidez, espasticidade e anormalidades na maneira de andar e falar (fala disartrica). Dos déficits de linguagem e cognitivos irão ser influenciados pela localização e da extensão dos infartos. Dos déficits mais comuns são afasia, apraxia e a disartria.
Demência na Doença de Parkinson: 40% dos pacientes com Doença de Parkinson evoluem para quadros demenciais, a atenção pe uma das funções mais prejudicadas e a memória também pode ser aferrada, porém em grau menos intenso quando comparada a demência de Alzheimer. Além de alterações de memória e atenção, pode estar presente lentidão das funções mentais, falta de iniciativa, lentidão dos processos cognitivos, das funções executivas e alterações do humor.
Demência Frontotemporal:essa demência é caracterizada pelas alterações na personalidade, cognição e linguagem. Em exames de neuroimagem observa-se redução da região frontal e/ou temporal do cérebro. As mudanças comportamentais são as mais relevantes que as alterações de memória e orientação. Na variante frontal, ou seja, a redução cerebral inicia pelo lobo frontal, a fase inicial é caracterizada por progressivas alterações comportamentais como: desinibição, impulsividade, inquietude, perda do julgamento, oscilação emocional e do humor, apatia, etc. Além dessas alterações observa-se iniciativas inadequadas e negligência do auto cuidado. Com a progressão da doença o prejuízo de linguagem torna-se mais evidente, com redução do discurso espontâneo e da repetição, estereotipia de palavras e expressões. A capacidade de compreensão mantem-se, em parte, preservada. Na variante temporal são evidentes as alterações de linguagem que ocorre deteriorização evolutiva com início entre os 45 e 70 anos, podendo durar em média oito anos. Várias manifestações linguísticas podem aparecer incluindo o mutismo que ocorre na fase final da doença.
- Afasia Progressiva Primária (APP): onde observa-se a redução do discurso espontâneo acompanhada de parafasias fonêmicas e compreensão preservada.
- Demência semântica: menos comum, e é caracterizada por uma afasia fluente com dificuldade de nomear e compreender significados das palavras, além de dificuldade de reconhecer faces e objetos.
Conclui-se que, independente do tipo de demência, pode-se observar que as alterações de linguagem e comunicação estão geralmente interligadas com a progressão da doença. Muitas demências, as alterações de linguagem aparecem nos estágios finais, sendo que em outras as alterações de linguagem se torna o diagnóstico diferencial para determinadas demências.
| Habilidades linguísticas/Tipos de Demências | Demência de Alzheimer | Demência Vascular | Demência Semântica | Afasia Progressiva não fluente | Afasia progressiva Logopênica |
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Compreensão Oral |
Preservada na fase inicial, com evolução gradativa com a evolução da doença.Em geral ocorrem em situações de sobrecarga e complexidade de processamento | Preservada, declina de acordo com a complexidade de ordens. | Preservada na fase inicial, com evolução gradativa com a evolução da doença. Com prejuízos principalmente para palavras isoladas, entretanto preservação da sintaxe. | Preservada para palavras isoladas ou objetos. Em estágio mais avançado maior comprometimento da sintaxe. | Compreensão de fala é prejudicada e não melhora com frases sintaticamente simples. |
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Nomeação |
Anomia inicialmente por acesso lexical e posteriormente por deteriorização de percepções visuais. Erros fonológicos, semânticos e fonêmicos. | Anomia com benefício de pistas fonêmicas Dificuldade de resgate e preservação do sistema semântico. | Parafasia semântica inicialmente, na evolução da doença intensa anomia. Mesmo com pistas o paciente não dá conta devido ao déficit importante na memória semântica. | Anomia (dificuldade na montagem fonológica das palavras). Apraxia de fala. Erros fonêmicos e verbais. | Parafasia fonética/fonêmicas e por vezes presença de erros semânticos. Anomia |
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Repetição |
Acompanha a dificuldade de compreensão. Prejudicada pricipalmente para frases com sintaxe complexa. | Presença de Parafasias fonêmicas. Dificuldade de sentenças mais extensas. | Preservada para palavras isoladas. Sentenças grandes não consegue. | Prejudicada com presença de erros fonêmicos; fala com esforço. | Déficit na repetição de sentenças, devido ao possível déficit na função do loop fonológico (uma função da memória de curto prazo auditiva verbal). |
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Fluência |
Dificuldade de encontrar palavras, circunlocuções. Relação com avanço da anomia. | Reduzida podendo apresentar agramatismos. | Preservadas. Presença de erros semânticos. | Agramatismo; disfluência e discurso com esforço (alteração na produção dos sons da fala); erros fonêmicos e gramaticais; longas pausas. | Reduzida (discurso lentificado), mas não agramatismo (pausas em palavras chaves e parafasias fonêmicas). Gramática e controle motor da fala estão preservadas. |
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Leitura |
Fluente, mas com dificuldade em palavras irregulares de baixa freqüência, frases e textos. Erros fonológicos | Alexia. Melhor desempenho quando o material é desmembrado e questionado de forma dirigida. | Paralexias semânticas. Erros de regularização (dislexia de supeficie). | Não fluente com presença de paralexias. | Fluente, entretanto, com presença de regularizações. |
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Escrita |
Preservada inicialmente e reduz com o avanço da doença (narrativas escritas, com estímulo visual, ditado, cópia e soletração. Presença de erros ortográficos. | Disgrafia, disortografia | Disgrafia em fases mais posteriores da doença. No início consegue ir melhor. | Telegráficas | Presença de regularizações. |
Referências Bibliográficas
- Murdoch BE. Desenvolvimento da fala e distúrbios da linguagem: uma abordagem neuroanatômica e neurofisiológica. Revinter. Cap6, pag 143. 1997
- Neto JG, Tamelini MG, Forlenza OV. Diagnóstico diferencial das demências. Rev. Psiq. Clín. 32 (3); 119-130, 2005.
- Melo LM, Barbosa ER, Caramelli P.Declínio cognitivo e demência associados à doença de Parkinson: características clínicas e tratamento. Rev. Psiq. Clín. 34 (4); 176-183, 2007